Modèle de fiche individuelle

Fiche individuelle de police

Individual police registration form for foreign guests

Fiche n°

Établie le / Date

Établie en application du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile et de l’arrêté du 1er octobre 2015. À remplir et signer dès l’arrivée par tout client de nationalité étrangère, y compris ressortissant de l’Union européenne. Une fiche par voyageur de quinze ans ou plus ; les enfants de moins de quinze ans peuvent figurer sur la fiche de l’adulte qui les accompagne.

To be completed and signed on arrival by every guest of foreign nationality, including EU nationals. One form per guest aged 15 or over; children under 15 may be listed on the accompanying adult’s form.

Établissement d’hébergement/ Accommodation

Nom de l’établissement / Name

N° d’enregistrement / Registration no.

Adresse complète / Full address

Exploitant / Operator

Téléphone / Phone

Client de nationalité étrangère/ Foreign guest

Nom / Surname

Prénom(s) / Given name(s)

Date de naissance / Date of birth

Lieu de naissance / Place of birth

Nationalité / Nationality

Domicile habituel / Usual place of residence

Adresse électronique / E-mail

Téléphone mobile / Mobile

Séjour/ Stay

Date d’arrivée / Date of arrival

Date de départ prévue / Expected departure

Personnes accompagnantes / Accompanying

Mineurs de moins de quinze ans accompagnants/ Accompanying children under 15
Nom et prénom(s) / Full nameNé(e) le / D.o.B.Lieu de naissance / PlaceNationalité / Nationality

Je certifie l’exactitude des informations portées sur la présente fiche. / I certify that the information given is accurate.

Fait à / Place

Le / Date

Signature du client / Guest signature

Visa de l’exploitant / Operator